Технологичните постижения променят хода на лечението на сърдечната недостатъчност - но остават съмнения за това колко хора ще се възползват в близко бъдеще.

От Р. Морган Грифин

Имплантируемите устройства се използват от десетилетия за лечение на сърдечни заболявания. Първият пейсмейкър е бил имплантиран преди повече от 40 години, а имплантируемите дефибрилатори за първи път са използвани в началото на 80-те години. Но през последните няколко години станахме свидетели на нарастване както на видовете устройства, които се тестват за лечение на сърдечна недостатъчност, така и на оптимизма на експертите за тяхната полезност.

"Много от големите постижения, които имаме в лечението на сърдечна недостатъчност през последните няколко години, са били с устройства," казва Марвин А. Констам, д-р, началник на кардиологията и директор на сърдечно-съдовата разработка в Медицинския център на Tufts-New England. , - Това е вълнуващо време.

Д-р Ерик Роуз се съгласява. "Нещата са драматично различни през последните пет години", казва Роуз, председател на катедрата по хирургия в Колумбийския университетски колеж на лекари и хирурзи. "Например, мечтата за използване на машини за дългосрочно поддържащи пациенти с краен стадий на сърдечна недостатъчност е вече реалност."

Но Роуз, която ръководеше изследване на един такъв имплант, използван при лечение на сърдечна недостатъчност - левият вентрикуларен апарат - е умерен в своя ентусиазъм. "Това е реалност, но трябва да кажа, че това е реалност с посредствени резултати в този момент", казва той. "Това все още е подобрение пред Бог-ужасно, което е и прогнозата преди."

Докато напредъкът в устройствата е впечатляващ, всички експерти са съгласни, че ние сме само в ранните етапи на тяхното развитие. Остава да се види колко широко и колко бързо тези животоспасяващи импланти ще станат достъпни за рутинно лечение на сърдечна недостатъчност.

Като се има предвид, че сърдечната недостатъчност не е специфична болест сама по себе си, а по-скоро състояние, което е резултат от други заболявания, са разработени различни подходи за лечение на заболяването. Някои произлизат от познатия пейсмейкър, а други - от устройства, предназначени за спиране преди сърдечна трансплантация.

Имплантируеми кардиоверторни дефибрилатори (ICDs)

ICD се използва за лечение на сърдечна недостатъчност, когато човек се смята за висок риск от смърт от анормален сърдечен ритъм - наречен внезапна сърдечна смърт. Това е малко устройство, което се имплантира в гърдите и непрекъснато следи ритъма на сърцето. Ако МКБ усети опасен анормален сърдечен ритъм, той доставя вътрешен електрически шок към сърцето - еквивалент на шокиране с гребла извън тялото - което, надявам се, възстановява нормалния сърдечен ритъм.

Продължение

Като се има предвид, че внезапната сърдечна смърт от фатални, анормални сърдечни ритми причинява около 50% от всички смъртни случаи, свързани със сърцето, ICD имат огромен потенциал. Едно скорошно проучване установи, че ICD намаляват внезапната сърдечна смърт при хора в риск за него - като тези с предишен инфаркт или сърдечна недостатъчност - с повече от 50%.

Разбира се, има потенциален недостатък да имаш ICD за лечение на сърдечна недостатъчност: Ако опитът да бъдеш шокиран от кутия в гърдите ти не звучи приятно, си прав. Докато някои съобщават за малък дискомфорт, други намират за изключително болезнен и провокиращ безпокойство. Това е особено обезпокоително при хора, които имат чести епизоди на този потенциално фатален абнормен сърдечен ритъм.

"Има някои проучвания които показват, че след като са получили два шока, тревожността на хората се е повишила на небето", казва Сюзън Дж. Бенет, DNS, Р.Н. "Но друго нещо, което се случва, е, че някои пациенти, които са шокирани, са благодарни, защото знаят, че устройството работи и знаят, че са спасили живота им."

ICDs могат да се имплантират самостоятелно, но те също се комбинират с други устройства, като сърдечна ресинхронизираща терапия, за лечение на сърдечна недостатъчност.

Сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT)

Сърдечната ресинхронизираща терапия е ново и обещаващо лечение. "Ресинхронизиращата терапия е най-голямата история в терапията на устройства за сърдечна недостатъчност", казва Констам, който е и президент на Американското общество за сърдечна недостатъчност.

При някои пациенти със сърдечна недостатъчност електрическите сигнали, които координират изпомпването на различните сърдечни камери, стават непостоянни, което прави сърцето невъзможно да изпомпва кръвта ефективно. В допълнение, вече отслабено сърце губи енергия, като се бори срещу себе си.

CRT устройствата доставят електрически импулси и в дясната, и в лявата камера - двете големи, основни помпени камери на сърцето - възстановявайки координацията между двете страни на сърцето и подобрявайки нейната функция.

Майкъл Р. Бристоу, MD, PhD, от Университета на Колорадо здравни науки център в Денвър, е участвал в едно от най-големите проучвания на CRT някога направено. Резултатите бяха публикувани през май 2004 г. на тема Вестник на Нова Англия по медицина, Участниците, всички с напреднала сърдечна недостатъчност, бяха разделени в три групи: Първата група получила най-доброто лекарствено лечение - бета-блокер, АСЕ-инхибитор и диуретик - докато втората и третата групи получавали лекарствено лечение плюс или CRT устройство, или CRT устройство с дефибрилатор (двете устройства сега се събират в едно устройство). Изследователите са установили, че в сравнение с агресивното лечение само, добавянето на CRT към лечението намалява риска от смърт с 24%. Комбинирането на CRT с дефибрилатор (двете устройства сега се събират в едно устройство) намалява смъртността с 36%.

"CRT ви кара да се чувствате по-добре, да ви държи извън болницата и ви дава по-добро качество на живот", казва Бристоу.

Продължение

Устройства за подпомагане на лявата вентрикула (LVADs)

В миналото хората с крайна степен на сърдечна недостатъчност трябваше да разчитат на надеждата за трансплантация. Апаратите за подпомагане на лявата вентрикула (LVADs) първоначално са били проектирани като "мостова" терапия, за да помогнат на хората със слаба лява камера - основната помпена камера за изпомпване на сърцето - да оцелеят докато чакат за трансплантация на сърцето.

LVADs са имплантирани устройства, наподобяващи помпа, които подпомагат отслабеното сърце в циркулиращата кръв. Докато LVADs първоначално са били свързани с големи контролни панели в болниците, по-новите устройства са по-малки и съдържащи се, което позволява на пациентите да напуснат болницата и да се приберат вкъщи с малко външно устройство и батерия. LVADs обикновено се използват при хора, които нямат право на сърдечни трансплантации, обикновено поради възрастта.

Докато трансплантациите са високо ефективно лечение на сърдечната недостатъчност, шансовете за получаване на такива са ограничени от наличието на донори. Само около 2500 души в САЩ получават сърдечна трансплантация всяка година, докато много други остават в списъците на чакащите; Сърдечната недостатъчност причинява 50 000 смъртни случая годишно и допринася за още 250 000 смъртни случая. Механично устройство като LVAD, което не разчита на донори, може да направи огромна разлика в лечението на сърдечната недостатъчност.

Д-р Ерик Роуз, председател на катедрата по хирургия в Колумбийския колеж на лекари и хирурзи и главен хирург в Колумбийския пресвитериански медицински център, тества ефективността на LVAD при хора с краен стадий на сърдечна недостатъчност. имплантирани LVAD и 61 са получили стандартна медицинска помощ. След две години е доказано, че ЛПЗД са поразително ефективни, като намаляват смъртните случаи с 47%.

Потенциално, един от най-обещаващите аспекти на LVADs е, че те действително могат да останат на сърцето, позволявайки му да се възстанови; в такива случаи устройството може да бъде премахнато.

"В много отношения това не е неочаквано," казва Джон Уотсън, доктор по медицина, който беше служител по проекта в проучването LVAD. "Един от първоначалните начини за лечение на сърдечна недостатъчност е с почивка на легло, а някои хора се възстановяват. Това е като поставяне на кост в гласове, което дава на сърцето време да се излекува."

Роуз обаче е предпазлива. "Мисля, че ефектът е бил надценен", казва той. "Виждал съм хора, които могат да си отменят успеха, но съм виждал други, които след това отново са се провалили. Мисля, че успехът е по-скоро изключение, отколкото правило, и всичко зависи от механизма на сърцето. на първо място.

Rose вярва, че LVADs технологията за лечение на сърдечна недостатъчност ще се подобри и ще се използва все по-широко с времето.

"Мисля, че използването на LVAD ще бъде аналогично на бъбречната диализа", казва Роуз. "Когато диализата е въведена за пръв път през 60-те години, тя е била разглеждана само като мост към трансплантация на бъбреците. Но с развитието на технологията се стига до мястото, където хората могат да живеят на диализа в продължение на десетилетия."

Продължение

Импланти за всички?

Според мнозина, най-голямата пречка за широкото използване на устройства при лечение на сърдечна недостатъчност са неговите разходи. Лечението с наркотици определено е по-евтино и в краткосрочен план повечето хора със сърдечна недостатъчност вероятно ще бъдат лекувани с наркотици, а не с устройства. Според експерти обаче разходите за устройства вероятно ще паднат.

"Ако имате нещо толкова ефективно на този голям пазар с повече от една компания, която прави устройствата," казва Бристоу, "разходите ще паднат."

Много експерти отбелязват, че медицинските пробиви винаги са последвани от опасения за разходите. „Хората казваха същото за коронарния байпас, пейсмейкърите и дефибрилаторите“, казва Уотсън, директор на клиничната и молекулярната медицина в Националния отдел на сърдечните и кръвоносните заболявания. "Чрез анализ на разходната ефективност пейсмейкърите и имплантируемите дефибрилатори показват, че те спестяват пари в дългосрочен план."

Като общество, ние също може да имаме илюзиви, когато става въпрос за оценка на медицинските разходи. "Имаме неподходящ начин да разгледаме ценовите етикети за тези устройства", казва Джей Н. Кон, доктор по медицина от отделението по сърдечно-съдови заболявания в катедрата по медицина в Университета на Минесота. "Да, LVAD може да струва много, но спестяването на един живот с една въздушна възглавница струва $ 25 милиона. Това са пари от данъци, които всички плащаме, за да поставим въздушни възглавници във всяка нова кола и никой не повдига вежди."

Роуз се съгласява и твърди, че високите разходи зависят от сравненията, които използваме. "Ако сравните имплантирането на LVAD с администриране на ваксина срещу морбили, LVAD ще бъде много по-евтино," казва той. - Но има и други процедури, които са приети, като радиохирургията за мозъчни тумори, които са дори по-скъпи.

И все пак, разходите сега са сериозно препятствие и много зависи от това какъв вид застраховки осигуряват застрахователните компании. С развитието на все повече и повече устройства експертите работят, за да измислят по-добри начини да разберат кой ще има най-голяма полза от тях.

Продължение

Бъдещето на третирането на устройствата

Бристоу казва, че CRT е само първата вълна от нови устройства, предназначени за различни аспекти на лечението на сърдечната недостатъчност.

"Те работят върху всичко, което можете да си представите", казва той. Той споменава устройства, които физически възпират сърцето от разширяване - процес, който води до влошаване на сърдечната недостатъчност - и други, които ще коригират изтичащите сърдечни клапи.

Устройства като LVADs могат да предложат поглед към лечението на сърдечна недостатъчност в краен стадий на заболяването в бъдеще. Докато историите за напълно изкуствените сърца са склонни да вземат заглавия, такива устройства имат ограничена употреба в този момент. "Проблемът с общото изкуствено сърце е, че толкова елегантни, колкото са станали, те все още трябва да бъдат абсолютно безупречни", казва Роуз.

LVADs, които използват технология за допълване на естествената функция на сърцето, може да бъде по-реалистичен подход в близко бъдеще. "Това е най-добрият начин да се подобри качеството на живот на тези хора," казва Уотсън. "Въпреки че говорим много за това, шансовете ни да направим бионичен човек са все още доста отдалечени."

Въпреки че устройствата понякога се сравняват неблагоприятно с наркотиците поради техните разходи, много експерти го считат за подвеждащо сравнение. Вместо това ще бъдат разработени устройства и лекарства, които да работят заедно за лечение на сърдечна недостатъчност. Например, Bristow се включи в CRT не поради присъщия интерес към механичните устройства, а защото смята, че CRT има потенциал да подобри лечението със сърдечна недостатъчност с лекарства, наречени бета-блокери.

Уотсън е съгласен и вярва, че лечението на сърдечната недостатъчност с лекарства и устройства ще бъде важно. „Досега обаче не мисля, че има достатъчно съгласувани усилия за проучване на комбинацията от наркотици с устройства“, казва той. "Повечето изпитания са склонни да гледат едното или другото."

Устройствата могат да се окажат полезни инструменти за прилагане на обещаващи нови сърдечни недостатъци, като клетъчна имплантация или генна терапия. "Това, което правим сега, се нарича пасивен мост за възстановяване, където поставяме LVAD и се надяваме, че всичко, което е неправилно със сърцето, естествено се променя", казва Роуз. "Мисля, че това, което ще видим в бъдеще, е активен мост към възстановяването, където освен поставянето на устройството, ще администрираме клетки, или гени, или нови, или дори стари лекарства, за да помогнем за възстановяването на сърцето. работи, устройството може да бъде премахнато. "

Продължение

При използването на терапия с устройства, две неща са сигурни: следващото десетилетие ще доведе до множество нови устройства за лечение на сърдечна недостатъчност и те ще бъдат значително по-малки и по-прецизни от сега достъпните.

"Мисля, че наистина сме влезли в ерата на устройствата при сърдечна недостатъчност", казва Бристоу. "И мисля, че ще има бърз напредък на няколко фронта през следващите пет до десет години."

Първоначално публикуван през април 2003 г.

Медицински актуализиран 30 септември 2004 г.

ИЗТОЧНИЦИ: Bristow, M. Вестник на Нова Англия по медицина, 20 май 2004 г .; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, професор в Училището за медицински сестри, Университет Индиана, Индианаполис; филиал учен, Университетски център на Индиана за изследване на стареенето. Майкъл Р. Бристоу, MD, PhD, Университет на Колорадо, Център за здравни науки, Денвър, Колорадо; съпредседател на проучването COMPANION. Jay N. Cohn, MD, професор, Сърдечно-съдова дивизия в Медицинския факултет на Университета на Минесота, Минеаполис, Минесота; бивш президент на Американското общество за сърдечна недостатъчност. Marvin A. Konstam, MD, началник на кардиологията, Медицински център в Нова Англия; Директор по развитие на сърдечносъдовата система, Медицински център Tufts-New England; Президент на Американското общество за неуспех на сърцето. Д-р Бертрам Пит, професор по вътрешни болести в Университета на Мичиган; Главен изследовател за проучванията EPHESUS и RALES. Ерик Роуз, д-р, председател на катедрата по хирургия, Колумбийския университетски колеж на лекари и хирурзи; Главен хирург, Колумбийски пресвитериански медицински център, Ню Йорк - презвитерианска болница; главен изследовател на проучването REMATCH. Джон Уотсън, доктор по медицина, директор на програмата за клинична и молекулярна медицина в Националния институт по сърдечни, белодробни и кръвни заболявания, отдел "Сърдечни и съдови заболявания"; служител по проекта за проучването REMATCH.