Денталните здравноосигурителни планове варират значително. Трябва да знаете как е проектиран вашият план, тъй като това може значително да повлияе на покритието на плана и разходите в джоба.

Въпреки че отделните характеристики на плановете могат да се различават, най-често срещаните проекти могат да бъдат групирани в следните категории:

• Програмите за директно възстановяване възстановяват на пациентите предварително определен процент от общата сума, изразходвана за стоматологични грижи, независимо от категорията на лечението. Този метод обикновено не изключва покритие на базата на вида на необходимото лечение, позволява на пациентите да отидат при зъболекар по техен избор и осигурява стимул за пациента да работи с зъболекаря към здравословни и икономически разумни решения.
• "Обичайни, обичайни и разумни" (UCR) програми обикновено позволяват на пациентите да отидат при зъболекаря по техен избор. Тези планове заплащат определен процент от таксата на зъболекаря или "разумния" или "обичайния" лимит на администратора на плана, което е по-малко. Тези ограничения са резултат от договор между купувача на плана и платеца от трета страна. Въпреки че тези ограничения се наричат ​​"обичайни", те могат или не могат да отразяват точно таксите, които таксуват зъболекарите в района. Налице е голямо колебание и липса на държавно регулиране на това как планът определя „обичайното“ ниво на таксите.
• Таблица или График на програмите за помощ определят списък на покритите услуги с определена сума в долари. Тази сума в долари представлява точно колко ще плати планът за тези услуги, които са покрити, независимо от таксата, начислена от зъболекаря. Разликата между допустимата такса и таксата за зъболекар се таксува на пациента.
• Програмите за капитулация заплащат на договорените стоматолози фиксирана сума (обикновено месечно) за всяко семейство или пациент. В замяна на това зъболекарите се съгласяват да предоставят специфични видове лечение на пациентите без заплащане (за някои лечения може да има доплащане за пациент). Премията, която се изплаща, може да се различава значително от сумата, която планът предвижда за действителната стоматологична помощ на пациента.

Разбиране на стоматологичните застрахователни планове

Предварително определяне на разходите

Някои стоматологични застрахователни планове насърчават Вас или Вашия стоматолог да представят предложение за лечение на администратора на плана, преди да получите лечение.След преглед администраторът на плана може да определи: допустимостта на пациента; период на допустимост; покрити услуги; необходимото заплащане на пациента; и максималното ограничение. Някои планове изискват предварително определяне за лечение, надхвърлящо определена сума в долари. Този процес е известен също като предварителна оторизация, предварителна сертификация, преглед за предварителна обработка или предварително разрешение.

Продължение

Ограничения на годишните ползи

За да помогне за ограничаване на разходите, вашият стоматологичен застрахователен план може да ограничи ползите от броя на процедурите и / или сумата в долари за дадена година. В повечето случаи, особено ако получавате редовни профилактични грижи, тези ограничения позволяват адекватно покритие. Като знаете предварително какво и какъв план позволява, вие и вашият стоматолог можете да планирате лечение, което ще намали разходите на джоба, като в същото време максимизирате обезщетението, предлагано от плана ви за обезщетения.

Партньорска проверка за разрешаване на спорове

Много стоматологични застрахователни планове осигуряват механизъм за партньорска проверка, чрез който спорове между трети страни, пациенти и зъболекари могат да бъдат разрешени, като се елиминират много скъпи съдебни дела. Партньорската проверка се установява, за да се гарантира справедливост, индивидуално отчитане на случая и цялостно проучване на документи, процедури за лечение и резултати. Повечето спорове могат да бъдат решени задоволително за всички страни.

Основни функции, които трябва да се вземат предвид при избора на стоматологичен застрахователен план

При преглеждане и сравняване на стоматологични застрахователни планове, вземете предвид следното, когато определяте дали покритието ще задоволи нуждите Ви от зъболекарски грижи:

• Дали планът ви дава свободата да избирате свой зъболекар или сте ограничени до група от зъболекари, избрани от застрахователната компания? Ако сте ограничени до панел, вашият зъболекар ли е на този панел?
• Кой контролира решенията за лечение - вие и вашият зъболекар или дентален план? Някои планове могат да изискват от стоматолозите да следват "най-евтиния алтернативен подход за лечение".
• Планът покрива ли диагностични, превантивни и спешни услуги? Ако да, до каква степен?
• Какво рутинно лечение е обхванато от плана? Какъв ще е вашият дял от цената?
• Каква значима стоматологична помощ се покрива от плана? Какъв процент от тези разходи ще трябва да платите?
• Какви са ограниченията на плана (ограничение на ползите за дадена процедура или броя на случаите, в които процедурата ще бъде покрита) и изключенията (отказано покритие за определени процедури)?
• Дали планът ще позволи препращане към дентални специалисти? Ще мога ли зъболекарят и аз да изберем специалиста?
• Можеш ли да видиш зъболекаря, когато трябва и да насрочиш удобно за теб?
• Кой има право на покритие по плана и кога обхватът влиза в сила?

Вашият зъболекар не може да отговори на конкретни въпроси относно вашия стоматологичен застрахователен план или да предвиди какво ниво на покритие за дадена процедура ще бъде. Всеки план и неговото покритие варират според договорените договори. Ако имате въпроси относно покритието, свържете се с отдела за обезщетения на вашия работодател, с вашия стоматологичен застрахователен план или с платеца от трета страна на вашия здравен план.

Продължение

Ограничения на денталните застрахователни планове

За да контролирате разходите, повечето стоматологични застрахователни планове ограничават размера на грижите, които можете да получите в дадена година. Това се прави, като се постави "лимит" или лимит върху размера на обезщетенията, които можете да получите, или чрез ограничаване на броя или вида на услугите, които се покриват. Някои планове могат изцяло да изключат определени услуги или лечение за по-ниски разходи. Знаете конкретно какви услуги покрива и изключва планът.

Има, обаче, някои ограничения и изключения в повечето стоматологични застрахователни планове, които са предназначени да пазят разходите на стоматологията от покачване, без да санкционира пациента. Всички планове не включват експериментални процедури и услуги, които не се извършват от или под надзора на зъболекар, но може да има някои по-малко очевидни изключения. Понякога стоматологичното покритие и медицинското здравно осигуряване могат да се припокриват. Прочетете и разберете условията на вашия стоматологичен застрахователен план. Изключения от денталния Ви план могат да бъдат покрити от Вашата медицинска застраховка.

Въпроси за разглеждане на стоматологичните застраховки

Пациентите и купувачите на стоматологичен застрахователен план трябва да настояват за редовни прегледи на премиалните нива, за да се гарантира, че графиците за плащане на UCR или Таблица на помощите са справедливи. Този анализ може да помогне за оптимизиране на нивата на ползите, като гарантира, че всеки долар, който харчите, се използва разумно.

Ако сте обхванати от два плана за стоматологични обезщетения, уведомете администратора или превозвача за основния си план за статуса си с двойно покритие. Координацията на обезщетенията по застрахователния план може да помогне за защитата на вашите права и максимално увеличаване на вашите права. В някои случаи може да ви бъде осигурено пълно покритие, когато ползите от плана се припокриват, и получавате полза от един план, където другият план посочва изключване.

Може да е разумно да изберете план, който налага ограничения на долара или услуга, а не на такъв, който изключва категории услуги. По този начин можете да получите грижата, която е най-добра за вас, и активно да участвате със зъболекаря при разработването на планове за лечение, които дават най-високо и качествено обслужване.

За да се удължи всеки стоматологичен застрахователен долар, повечето планове осигуряват на пациентите и купувачите специални административни услуги. Разберете дали вашият план предоставя следните механизми, които да ви помогнат да бюджетирате, анализирате и оспорвате, ако е необходимо, разходите за стоматологична помощ.

Следваща статия

Устни пиърсинги: език, устна и буза

Ръководство за грижи за устата

1. Зъби и десенчета
2. Други устни проблеми
3. Основи на стоматологичната помощ
4. Лечение и хирургия
5. Ресурси и инструменти